Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Candidature pour demande de FONDS ECLAIRAGE PUBLIC FORMULAIRE N° 1 Demandeur COMMUNE DE : Nom de la commune : *Type de commune *commune de moins de 2000 habitantcommune de plus de 2000 habitantsPersonnes en charge du dossier Elue(e) référent(e) Nom/Prénom élu(e) *E-mail élu(e) *Agent référent Nom/Prénom agent *E-mail agent *Opération présentée par la commune Type de dépenses *EtudesTravauxType de travaux *Remplacement d’anciens luminaires par des LEDRénovation d’armoire d’éclairage publicHorloge astronomiqueRénovation éclairage de stadeAutresCalendrier prévisionnel des travaux Date de signature du marché ou du bon de commande *Date prévisionnel de début des travaux *Date prévisionnel de fin des travaux *Montage financier Coût de l'opération éligible au fonds éclairage public (en € HT) *Subventions demandées : X Taux de 18 % au titre du fonds éclairage public X Taux de 10 % au titre du fonds éclairage public documents Type Autres subventions demandées sur ce projet : *Pas d'autres subventionsFonds transition énergétiqueSubvention(s) à un autre organisme (Type FEDER, Fonds vert, DSIL, ADEME, Conseil régional, Conseil départemental, Communauté de communes, Parc naturel du Ballon des Vosges, autres...).Vous avez indiqué avoir demandé une ou plusieurs subventions auprès d'autres organismes, merci de bien vouloir compléter ci-dessous, les informations demandées, pour chacun des organismes sollicités. Organisme n°1 :Montant sollicité auprès de l'organisme n°1 (€ HT) : Taux sollicité auprès de l'organisme n°1 (%) : Informations complémentaires que vous souhaitez partager sur cette demande de participation à l'organisme n°1Voulez vous ajouter un deuxième organisme auprès duquel vous demandez une subvention ?ouinonOrganisme n°2 : Montant sollicité auprès de l'organisme n°2 (€ HT) : Taux sollicité auprès de l'organisme n°2 (%) : Informations complémentaires que vous souhaitez partager sur cette demande de participation à l'organisme n°2Voulez vous ajouter un troisième organisme auprès duquel vous demandez une subvention ? ouinonOrganisme n°3 : Montant sollicité auprès de l'organisme n°3 (€ HT) : Taux sollicité auprès de l'organisme n°3 (%) : Informations complémentaires que vous souhaitez partager sur cette demande de participation à l'organisme n°3Voulez vous ajouter un quatrième organisme auprès duquel vous demandez une subvention ? ouinonOrganisme n°4 : Montant sollicité auprès de l'organisme n°4 (€ HT) : Taux sollicité auprès de l'organisme n°4 (%) : Informations complémentaires que vous souhaitez partager sur cette demande de participation à l'organisme n°4Documents à joindre Merci de joindre le ou les devis non signé, respectant et renseignant les exigences techniques suivantes : rues des travaux nombre de luminaires déposés nombre de luminaires posés type de luminaires déposés (SHP, IM, vapeur de mercure) la marque, la référence, le modèle des luminaires LED posés marque et référence des abaisseurs type d’éclairage (fonctionnel ou ambiance) efficacité lumineuse (lumens/Watt) IP ULOR – ULR (%) renseignant, le cas échéant, sur la raison du renouvellement des mâts Télécharger le(s) devis NON SIGNE(S) - Trois fichiers maximum, au delà, veuillez zipper vos documents en un seul fichier * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 3 fichiers. Merci de nommer le fichier comme suit ; DEVIS1_NOM DE LA COMMUNE_ N° DU DEVIS.pdfOBSERVATIONS OU INFORMATIONS EVENTUELLES QUE VOUS SOUHAITEZ NOUS COMMUNIQUERValidation et signature Nom/Prénom du signataire *Qualité du signataireFait àLe. Validation et signatureEn cochant cette case, j'atteste l'exactitude des données entrées dans ce formulaire et valide officiellement ma demandeAccord RGPD *Je consens à ce que ce site stocke mes informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête.Les données personnelles fournies sont nécessaires pour permettre à Territoire d’énergie 90 de traiter, d’authentifier les demandes et de disposer d’un référent au sein de chaque collectivité dans l’intérêt du service. Elles sont à destination exclusive des agents du service énergie et du service administratif et sont conservées pendant une durée n’excédant pas le temps d’exécution de leur mission. Vos droits d’accéder à ces données, de les rectifier, de vous opposer à leur traitement ou de le limiter sont à exercer auprès de Territoire d’énergie 90, 1 avenue de la gare TGV – 90400 MEROUX-MOVAL • 03 39 03 43 25 • contact@territoiredenergie90.fr. Votre droit de réclamation, auprès de l’autorité de contrôle sur www.cnil.fr. Pour toute information complémentaire : dpo@territoiredenergie90.fr SuivantMise à jour de l’aperçu…Ceci est un aperçu des éléments entrés dans votre formulaire de demande de valorisation des CEE. Il n’a pas encore été envoyé ! Veuillez prendre un moment pour vérifier vos informations. Vous pouvez également revenir en arrière pour y apporter des modifications. Si tout est ok pour vous, l'envoi du formulaire se fera à la prochaine étape.CAPTCHA personnalisé *Combien font 7 + 4 ? PrécédentSuivantPrécédentEnvoyer
