Formulaire demande bilan énergétique | Territoire d'énergie 90

DEMANDE DE REALISATION D'UN BILAN ENERGETIQUE GLOBAL

Territoire d’Energie 90 vous propose de réaliser gratuitement un bilan énergétique global de votre patrimoine. Cette première approche devrait mettre en évidence les forces et les faiblesses de vos bâtiments et de votre éclairage public. Vous pouvez nous adresser ce formulaire pour nous faire part de votre demande. Le service énergie prendra attache avec vous pour débuter la prestation.

Le présent document a pour vocation d'entériner la demande de la commune et d'encadrer l'exploitation et la communication des données de consommations.

Tiers ayant accès aux données de la commune :

TIERS n°1 (Syndicat départemental d’énergie du Territoire de Belfort)
TERRITOIRE D’ENERGIE 90 - La Jonxion - Tour 5, Moval, 1 Rue de la Gare TGV, 90400 Meroux-Moval

TIERS n°2 (Prestataires de services)
La liste des organismes extérieures à TDE90 est disponible sur simple demande.

Le demandeur :

Ma commune :

Représenté par (signataire du présent document) :

MonsieurMadame

Votre nom (obligatoire) Votre Prénom (obligatoire)

Fonction/Qualité du demandeur :

En cochant cette case, le signataire du présent formulaire déclare être dûment habilité par la Commune pour la signature du présent document (obligatoire)

Votre adresse de messagerie (obligatoire):

En cochant cette case, le signataire de ce document, autorise expressément les Tiers figurant dans ce formulaire à exploiter et à communiquer les données ci-dessous, sous réserve de disponibilité (obligatoire) :

L’historique des consommations, en kWh, des sites rattachés à la structure (bâtiment et éclairage public) ;
L’historique des dépenses, en €, des sites rattachés à la structure (bâtiment et éclairage public) ;
L’historique des taux d’émissions de gaz à effet de serre, en CO2, des sites rattachés à la structure (bâtiment et éclairage public) ;
Les données techniques et contractuelles disponibles des sites rattachés à la structure (bâtiment et éclairage public) ;
Les informations concernant le patrimoine bâtiment et éclairage public (année de construction, source d’énergie, surface, occupation)

Protection des données :

Usage des données : recensement données pour établir des bilans énergétiques et des études. La présente autorisation ne peut être cédée et pourra être retirée à tout moment.

Les données personnelles recueillies sur ce formulaire le sont dans l'intérêt de permettre à Territoire d'énergie 90 de disposer d'un interlocuteur au sein de chaque collectivité pour le service proposé. Elles ne sont utilisées à aucune autre fin et seront effacées à son terme, ou à votre demande. Vous pouvez exercer ce droit, ainsi que ceux de consultation, de rectification des données vous concernant, de limitation et d’opposition à leur traitement, dans les conditions fixées par le Règlement Général sur la Protection des Données, en vous adressant à Territoire d'Energie 90 - DPO - 1 Avenue de la gare TGV - La Jonxion 1 - Tour 5ème étage - 90400 MEROUX – 03 39 03 43 25, ou auprès du Délégué à la protection des données : dpo@territoiredenergie90.fr. Si vous estimez que vos droits en matière de protection des données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (www.cnil.fr pour plus d'informations.)

Fait à le ,

Je ne suis pas un robot, recopier les caractères affichés :

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